张龙江

华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科(武汉430030)

性早熟( sexual precocity) 指性发育启动年龄显著提前, 是儿科常见的发育异常。由于下丘脑- 垂体- 性腺轴(HPGA )功能发动的迟早与种族、营养、心理状态和疾病等多种因素有关, 各国对性早熟的定义不一。我国性早熟的定义为: 女孩在8 岁前、男孩在9 岁前出现第二性征即为性早熟。

1 　性早熟的诊断

对于性早熟的诊断应遵循“二定”的原则。

1. 1 　定性

判断性早熟是真性或假性, 即是中枢性或外周性。真性性早熟又称中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP) 是下丘脑-垂体- 性腺轴功能提前发动所致,下丘脑提前分泌促性腺激素释放激素( GnRH) ,激活了性腺轴,使垂体分泌促性腺激素以致性腺发育,从而导致生殖器官的发育和第二性征的出现。假性性早熟又称外周性性早熟( peripheral precocious puberty, PPP)是由于下丘脑GnRH 和垂体促性腺激素以外的激素刺激引起。单纯性乳房早发育( PT) 是青春发育的一种变异类型,也有学者认为属不完全性早熟, PT可向完全性CPP转变。

中枢性性早熟的诊断依据如下:

( 1 )第二性征提前出现:女孩8岁前、男孩9 岁前出现第二性征。女孩乳房开始发育(出现硬节) , 男孩睾丸容积增大超过4 m l时即标志着青春期的开始。

( 2 ) GnRH 刺激试验: 当LH 峰值,女孩> 15 IU /L ,男孩> 25 IU /; LH峰值/FSH峰值> 0. 7 时, 可认为下丘脑- 垂体- 性腺轴功能已启动。此试验为判断中枢性性早熟的“金”标准。

( 3 ) 性腺增大: B 超下卵巢容积> 1ml,并可见数个直经> 4 mm 的卵泡; 男孩睾丸容积> 4 ml。

( 4 )身高增长加速。

( 5 )骨龄提前: 骨龄超过实际年龄1年或1 年以上。

( 6 )血清性激素水平升高。

其中( 1 ) 、( 2 ) 、( 3 )条为性早熟诊断的必要条件。

单纯性乳房早发育,起病年龄较早,无骨龄提前和生长加速, 随诊过程中未经治疗,乳腺结节可自然消退, GnRH 刺激试验FSH 明显升高, LH 升高不明显,FSH /LH > 1。

1. 2 　定因

对确诊为性早熟者, 必需进一步进行病因诊断。性早熟的病因众多, 其中中枢性性早熟的病因有:

( 1 )特发性:未发现器质性病变。

( 2 )获得性: 炎症、外伤、放疗和化疗损伤。

( 3 )先天性畸型: 蛛网膜囊肿、脑积水。

( 4 )肿瘤: 错构瘤、神经母细胞瘤。

( 5 )其它: 原发性甲状腺功能低下。

外周性性早熟的常见病因有:

( 1 )肾上腺疾病: 肾上腺皮质增生、肿瘤。

( 2 )性腺肿瘤。

( 3 )外源性性激素摄人: 误服避孕药、食用含雌激素的食品、化妆品的应用。

( 4 )其它: 长时间看电视, 尤其是一些不良镜头, 容易刺激孩子的下丘脑-垂体释放促性腺激素,使儿童提早发育。

一般说来,中枢性性早熟中,女孩绝大多数为特发性, 约占80% ～90% ; 而男孩绝大多数为器质性, 约占60% ～80% ,下丘脑异构瘤是导致器质性中枢性性早熟的主要原因。因此对所有确诊中枢性性早熟的男孩和6 岁以下发病的女孩均需颅脑CT /MR I检测, 以排外颅内占位性病变。同时颅内肿瘤所致者后期常有颅内高压症状。原发性甲状腺功能低下症所致性早熟, 除血中甲状腺激素降低外,骨龄常落后。

特发性中枢性早熟患儿的性发育过程遵循正常性发育规律, 而外周性性早熟的性发育过程与正常性发育规律迥异。肾上腺皮质增生症可为同性性早熟,亦可为异性性早熟,患儿牙龈颜色较深,尿液中17 - 酮类固醇、17 - 羟类固醇和血浆中17 - 羟孕酮检测有助于诊断。外源性性激素摄人过多或卵巢肿瘤所致者,常见乳晕着色过深,停止摄入后性早熟的表现逐渐消失。

因此对性征过早出现的患儿应详细询问生长发育史、行为改变史、阴道分泌物及出血史、头颅外伤史、同胞发育史、家庭成员性发育史及摄入激素类药物史。

2 　治疗

中枢性性早熟的治疗目标为控制和减缓性成熟程度和速度, 改善最终成年身高,以及预防与性发育有关的精神社会问题。

2. 1 　GnGH类似物( GnRHa)

是目前治疗特发性CPP 首选药物,其缓释型制剂主要有曲普瑞林、达菲林和亮丙瑞林等。这类药物对受体有较高的亲和力,同时不易被降解,能持续作用于受体,产生降调节, LH 和FSH 在短暂释放增加后分泌受到抑制, 且受体后的负反馈机制的激活通路被阻断, 从而抑制下丘脑- 垂体- 性腺轴功能。但这种抑制是可逆的, 停药后HPGA 约一年左右恢复青春期功能, 月经初潮在停药后4 ～6 个月出现。此类药物还能有效抑制骨龄的增长, 使BA (骨龄) /CA (实际年龄) 的比值下降, 从而实现了CA 对BA的追赶。一般采用每4 周1 次肌注或皮下注射, 也有作者采用每6 周1 次皮下注射同样取得较好的效果。但对于女孩:骨龄超过12. 5 岁或初潮后1 年;男孩:骨龄超过13. 5 岁或遗精后1 年,因几乎不能改善成年身高, 不宜应用此药。GnRHa的疗程至少需要2 年。初次应用个别患儿可出现少量阴道出血, 不需特殊处理。治疗过程中每2 ～3 个月应测量身高及检查副性征, 每半年复查骨龄,女孩同时复查子宫、卵巢B 超。如身高年增长率< 4 cm, 最好合用生长激素。

2. 2 　性腺激素

甲孕酮、环丙孕酮。其机制是大剂量性激素反馈抑制下丘脑- 垂体促性腺激素分泌。这类药物不能改善成人期身高。

2. 3 　其它治疗

对于器质性CPP和外周性性早熟应强调同时进行病因治疗, 如肿瘤手术治疗等。