——中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组  

 

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议（中华儿科杂志，1997.37：234），在此基础上，2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论，取得了一致意见，现综合如下，俾便临床工作者参考。

 

 

  【矮身材的定义】

矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。 

 

  【病因】

导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清（见表1）

 

【诊断】

对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。

    一、病史

应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。

    二、体格检查

除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当前身高和体重的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；③根据其父母身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。

【诊断】

 

   三、实验室检查

   1．常规检查  应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。

2．骨龄（Bone Age,BA）判定　骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。

3．特殊检查

（1）进行特殊检查的指征　①身高低于正常参考值减2SD（或低于第3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：＜2岁儿童为＜7CM/rh；④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；⑤其他原因需进行垂体功能检查者。

（2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定　以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）。

      

 

（3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定　两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。

（4）IGF-1生成试验　对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。

（5）其他内分泌激素的检测  依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测

（6）下丘脑、垂体的影像学检查  矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。

（7）核型分析  对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。

　　【鉴别诊断】 

　　根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精力心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺少的矮身材比力容易辨认 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注重某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。 

　　【疗治】 

　　1.矮身材儿童的疗治措施决定于于其病因 精力心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消弭后，其身高增长率即见增高，日常营养以及睡眠的保障与没事了的生长发育亲爱。 

　　2.生长激素 跟着基因重组人生长激素（rhGH临床应用经验的大量累积，目前获准采用rhGH疗治的病种逐渐增多，自1985年美国FDB批准rhGH疗治生长激素缺少症以来，陆续核准的病病有慢性肾功能衰歇（1993）、先天性卵巢发育不全（1996-1997）、Prader-Willi综合征（2000）、小于胎龄儿（2001）以及特发性矮身材（2003）。 

　　由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追逐生长，身高可以到达与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH疗治。2003年FDB批准GH用于特发性矮身材，即：①非GH缺少的原因不明者；②身高低于同性别、同年龄儿没事了参比率2.25SD以上；③估计其成人期终身高在-2SDS以下。 

　　（1）剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂以及水剂两种，后者的增长效应稍好。 

　　（2）剂量 生长激素的剂量范围较大，应根据需要以及观察到的疗效进行个别化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材以及某些部份性生长激素缺少症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO标注生长激素1㎎=30U） 

　　（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应改换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性。 

　　（4）疗程：生长激素疗治矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用半大。 

　　（5）副作用：常见的副作用为：①甲状腺功能减低：每在开始注射2-3月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正；②糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖以及胰岛素水平上涨，但很少超过没事了高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注重监测，对有糖尿病家族史者以及肥胖儿尤须注重；③特发性良性颅内压升高：生长激素可导致纳、水潴留，个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿以及血压升高，多发生于慢性肾功能衰歇、Turner综合症以及GH缺少症而至生长障碍患儿，可暂停GH疗治，并加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；④抗体孕育发生：由于制剂纯度的不停提高，目前抗体孕育发生率已减少，水溶液制剂更少；⑤股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在疗治后生长加速、肌力加强，运动增多时易导致股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋花柳病理状态，可暂时停用GH并增补维他命D以及钙片疗治⑥注射局部红肿或麻疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关查询拜访研究，根据国家合作生长组以及药物疗治研究中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别以及种族等人群信息进行综合分析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH疗治不增加白血病发生以及肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，疗治历程中应密切监测血清IGF-1水平，超过没事了参照值+2SD者宜暂时停用。 

　　3. 其他药物：①疗程中应注重钙、微量元素等的增补，以供骨生长所需；②蛋白同化激素：常与生长激素并用疗治Turner综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注重骨龄增长环境；③IGF-1性腺轴按捺（GnRHa），芳香酶按捺剂（Letrozole，来曲唑）等亦曾被用于疗治矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。 

　　【随访】 

　　所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素疗治者每3个月应随访1次：测量身高（最好测算⊿SDS）此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T四、TSH、血糖以及胰岛素等检测，以便及时调整GH剂量以及增补甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育环境，按需处理。疑有颅内病变者应注重定期重复颅部MRI电子扫描。 

　　（沈永年 王慕逖 整理）