李文丽，冯慧伟，张辉，张海令，张红萍，范献良

( 山东大学第二医院耳鼻咽喉科，济南250033)

摘要: 目的通过对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患儿骨龄、血清骨钙素水平、身高、体质量等参数的测定分析，探讨OSAHS 对儿童患者生长发育，尤其是对骨骼生长发育的影响。方法根据就诊儿童病史、症状、体征及多导睡眠仪监测结果，选择OSAHS 患儿29 例为实验组，同时选择无睡眠打鼾和呼吸障碍的健康儿童13例作为对照组。两组儿童均拍摄左手正位X 线片测算骨龄，抽取空腹血测定血清骨钙素水平，同时对身高、体质量等指标进行测算。结果OSAHS 实验组骨龄(6.31±1.12) 岁，对照组骨龄(6.45±1.57)岁，差异无统计学意义(t=0.15，P＞0.05)；但两组的骨龄与实际年龄的差值之间的差异有统计学意义(t= 8.07，P＜0.05)。实验组血清骨钙素( 7.41 ± 0.31) μg /L，对照组( 10.22 ± 0.50)μg/L，差异有统计学意义(t=10.17，P＜0.05)。结论OSAHS患儿骨龄相对偏低，血清骨钙素含量低于正常儿童，表明OSAHS 可以影响儿童骨骼的生长发育，从而影响身高体质量的生长发育。

关键词: 睡眠呼吸暂停，阻塞性; 儿童; 骨龄; 骨钙素; 生长发育

中图分类号: R766．7文献标志码: A 文章编号: 1673 － 3770( 2012) 01 － 0015 － 04

Determination and analysis of serum osteocalcin and bone age in children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome． LI Wen-li，FENG Hui-wei，ZHANG Hui，ZHANG Hai-ling，ZHANG Hong-ping，FAN Xian-liang．Department of Otorhinolaryngology，Second Hospital of Shandong University，Jinan 250033，China

Abstract: Objective To study the influence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on children's growth，especially on their bone growth，by the determinations and analysis of the serum osteocalcin level and bone age，including height，weight and an other parameters． Methods 29 children，diagnosed as OSAHS according to their history，physical examination and polysomnography，were enrolled in the experimental group and the another 13 children without sleep snoring and dyspnoea were enrolled into the control group． Anteroposterior (AP) X-ray film was taken of the left wrist to assess bone age，and the serum osteocalcin was measured in a fasting blood sample． Also，the height and weight data of children were measured． Results The bone age in the experimental and control group were 6.31 + 1.12，and 6.45 + 1.57 years，respectively ( t = 0.15，P ＞ 0.05).The D-values in the bone age and the real age for the two groups showed a significant difference ( t = 8.07，P ＜0.05). The serum osteocalcin was 7.41 +0.31 μg /L in the experimental group，and 10.22 + 0.50 μg/L in the control group ( t = 10.17，P ＜ 0． 05 ). Conclusion Compared with the controls，the bone age of children with OSAHS was lower and the serum osteocalcin level was decreased，which indicated that OSAHS probably exerts influence on bone growth．

Key words: Sleep apnea hypopnea，obstructive; Children; Bone age; Osteocalcin; Growth and development

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是患儿睡眠过程中上气道频繁发生部分或完全阻塞，导致低氧血症、高碳酸血症，并扰乱正常睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。据国外统计OSAHS在儿童中的发病率约为2%，若未经及时而适当的治疗，可导致一系列严重的后果［1］，并对儿童智力和生长发育有很大影响［2-4］。谢庆玲等［5］研究发现，学龄前儿童生长迟缓的总数中OSAHS 患儿占25.60%，提示睡眠呼吸障碍可能影响儿童的生长发育。

骨钙素水平的改变类似儿童身高生长曲线，它可以很好地应用于评价儿童生长发育及监测生长障碍患儿对治疗的反应性［6］。骨龄则能较准确地反映个体的生长发育水平，通过骨龄测定可确定儿童的生物学年龄，也可预测儿童的生长发育潜力。OSAHS 引起儿童生长发育迟缓的原因尚不确切，本研究通过对儿童OSAHS 患者骨龄、血清骨钙素水平以及身高、体质量等指标的研究分析，探讨OSAHS对儿童生长发育、尤其是骨骼生长发育的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料依据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会、中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007 乌鲁木齐《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南(草案)》［7］，选取2010年9月～2011年4月间来我院就诊的符合诊断标准的OSAHS 患儿29 例作为实验组，其中男21 例，女8 例，3 ～ 12 岁，平均7岁。同时选取无睡眠打鼾及呼吸障碍的健康儿童13 例( 男9 例，女4 例，平均6 岁) 作为对照组。经统计学比较，两组儿童年龄和性别比例之间的差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠检测在睡眠实验室，应用多导睡眠监测仪( polysomnography，PSG，美国伟康产Alice 4)对就诊儿童进行持续7 h 以上的睡眠监测。要求检查前24 h 之内不能服用镇静剂及具有中枢兴奋作用的饮料，鉴于患儿年龄较小，要求由家长陪同，睡前排尿，勿进行太剧烈活动。检测内容包括口鼻气流、血氧饱和度、肌电图、眼动电图、脑电图、心电图、鼾声、胸腹运动等指标。检测结果由计算机软件自动分析，并由专人进行人工校正。以呼吸暂停指数( apnea index，AI) ≥1 次/h 或呼吸暂停低通气指数( apnea hypopnea index，AHI) ≥5 次/h 作为儿童OSAHS 的诊断标准。

1.2.2 骨龄测定两组儿童均拍摄左手腕部正位X 线片，要求五指自然分开，拇指与手掌呈30°角，球管中心正对第三掌指关节间隙。投照范围除全部指骨、掌骨和腕骨外，还包括尺桡骨远端3 ～ 4 cm。X 线片由有经验的放射科医师专人阅片，采用叶氏TW2 评分法进行随机盲评。

1.2.3 骨钙素测定取两组儿童晨起空腹静脉血3 mL，3 000 r /min 离心10 min 后取上清液，置于－ 70 ℃冰箱保存待测。用Multiskan MK3 酶标仪( Thermo Labsystems) 采用酶联免疫吸附实验法( enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA) 检测血清中骨钙素含量，所使用的试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司( Blue Gene) 提供，操作过程严格按照说明书进行。

1.2.4 评价生长发育状况的指标本研究采用儿童的身高、体质量、体质量指数( body mass index，BMI) 、身高标准差得分( height standard deviationscore，HtSDS) 和体质量标准差得分( weight standarddeviation score，WtSDS) 来评价儿童的生长发育状况: BMI = 体质量( kg) /身高( m) 2 ; 身高标准差得分HtSDS = ( 实测身高值－ 同龄儿童身高的均值) /同龄儿童身高的标准差，体质量标准差得分WtSDS =( 实测体质量值－同龄儿童体质量的均值) /同龄儿童体质量的标准差。身高、体质量的衡量标准采用儿童营养不良体格测量评估标准［8］，标准值参照世界卫生组织的标准。体质量低下为儿童年龄别体质量低于同年龄、同性别参照人群的中位数减2 个标准差; 生长迟缓为儿童的年龄别身高低于同龄、同性

别参照人群值的中位数减2 个标准差; 肥胖为儿童年龄别体质量高于同年龄、同性别参照人群的中位数加2 个标准差。

1.3 统计学处理计量资料统计表示为珋x±s; 数据处理分析应用SAS 9.1 软件，统计方法采用两样本t 检验，P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨龄、实际年龄平均年龄: 实验组( 6.81 ±1.08) 岁，正常儿童组( 6.07 ± 1.51) 岁，两组实际年龄之间差异无统计学意义( P ＞ 0.05) ，但对照组年龄平均值低于实验组0.74 岁; 平均骨龄: 实验组( 6.31 ± 1.12) 岁，对照组为( 6.45 ± 1.57) 岁，两组之间差异亦无统计学意义。但我们发现，实验组的平均实际年龄高于对照组0.74 岁，而平均骨龄却低于对照组0.14 岁。经推算，实验组骨龄与实际年龄差值为( -0.51 ± 0.21) 岁，对照组为( 0.38 ± 0.10)岁，两者之间差值有统计学意义( t = 8.07，P ＜0.05) ，提示排除年龄差异的影响后，两组之间的骨龄发育程度差异有统计学意义，实验组骨龄低于正常对照组( 表1) 。

表1 实验组与对照组儿童骨龄和实际年龄比较

	骨龄(岁)	实际年龄(岁)	骨龄与实际年龄之差(岁)
实验组(n=29)	6.1±1.12	6.81±1.08	0.51±0.21
对照组(n=13)	6.45±1.57	6.07±1.51	0.38±0.10
t	0.15	0.82	8.07
P	＞0.05	＞0.05	＜0.05

注: 数据保留两位有效数字，平均值用(x±s)表示。

2.2 血清骨钙素经酶标仪测定，实验组平均骨钙素水平为(7.41±0.31)μg/L，对照组为( 10.22 ±0.50)μg/L，对照组是实验组的1.38 倍，两组之间差异有统计学意义( t = 10.17，P＜0.05) ，表2。

表2 实验组与对照组儿童血清骨钙素含量比较

	骨钙素(ρ/μg·L-1)
实验组(n=29)	7.41±0.31
对照组(n=13)	10.22±0.50
T	10.17
P	＜0.05

注: 数据保留两位有效数字，平均值用( 珋x ± s) 表示。

2.3 患儿生长发育指标OSAHS 患儿组及正常对照组的身高、体质量、BMI、HtSDS、WtSDS，见表3。两组身高、体质量相比差异无统计学意义( P ＞0.05) 。实验组在平均年龄高于对照组0.74 岁的情况下，平均身高却低于对照组，提示可能有生长发育迟缓。两组HtSDS 和WtSDS 差异无统计学意义，但实验组中有3 名患儿( 7%) 存在生长发育迟缓，其中一名身高在同龄同性别正常儿童均值减去2 个标准差以下，另外两名身高接近于同龄同性别正常儿童均值减去2 个标准差，远低于正常均值，而对照组无生长发育迟缓状况，为OSAHS 患儿存在生长发育迟缓提供了依据; 两组的BMI 差异有统计学意义，实验组高于对照组，但都处于正常范围之内。实验组BMI 高于对照组，可能是实验组的平均年龄较正常对照组大，体质量偏高; 而生长发育迟缓，身高偏低，从而引起BMI 偏高。

表3 实验组与对照组儿童生长参数比较( 珋x ± s)

	身高(l/m)	体质量(m/kg)	BMI(kg/m2)	HtSDS	WtSDS
实验组(n=29)	1.06±0.07	25.70±3.55	22.42±1.26	0.81±1.42	1.83±1.27
对照组(n=13)	1.12±0.10	25.41±4.36	20.05±1.06	0.67±0.79	1.56±0.39
t	-1.01	0.1	3.04	1.14	1.51
P	＞0.05	＞0.05	＜0.05	＞0.05	＞0.05

3 讨论

儿童OSAHS 常见的临床表现有: 睡眠时打鼾( 100%) 、张口呼吸( 84%) 、睡眠障碍如频繁夜醒及夜惊等( 73%) 、频发中耳炎( 64%) 、频发上颌窦炎( 56%) 、咽喉疼痛( 51%) 、睡眠时窒息( 47%) 以及白天困倦嗜睡( 42%) ，少数患儿有生长迟缓、智力落后、认知缺陷、遗尿、食欲减退、体质量增长缓慢及呼吸恶臭等表现［9］。儿童OSAHS 的确切病因尚不完全清楚，目前研究表明腺样体及扁桃体肥大是儿童OSAHS 最常见的病因［10］，临床上多采取腺样体切除术、扁桃体切除术或腺样体、扁桃体联合切除术，患儿术后症状可明显改善。OSAHS 对患儿生长发育的影响机制目前不确切。本研究就OSAHS 患儿的骨龄、血清骨钙素水平与正常儿童进行比较，主要探讨OSAHS 对儿童生长发育尤其是对骨骼生长发育的影响。

本研究结果显示，OSAHS 实验组的骨钙素比正常儿童偏低，差异有统计学意义。骨钙素是成骨细胞分泌的一种单链多肽，主要生理功能是促进骨组织矿物质沉积钙化，从而促进骨基质的成熟。骨组织的钙化成熟与生长激素( growth hormone，GH) 有关，生长激素可促进骨成骨细胞进行骨转换。正常儿童的生长激素的分泌方式为长期缓慢分泌，间以脉冲分泌，GH 的自然分泌量白天低于夜间，夜间入

睡后分泌旺盛，且与睡眠深度有关，在Ⅲ或Ⅳ期睡眠时达高峰［11］。OSAHS 患儿夜间睡眠质量不好，影响生长激素的释放［12］，生长激素不仅能影响骨骼的生长成熟，还直接影响骨转换。有学者报道［13］，生长激素与骨组织代谢有关，生长激素缺乏可导致儿童相关骨量减少及生长速率下降。

本研究结果显示，虽然OSAHS 实验组的骨龄与正常儿童相比无统计学意义，但两组儿童的骨龄与实际年龄的差值之间有统计学意义，患儿组的骨龄相对偏低。可能系OSAHS 患儿生长激素分泌不足，引起以骨钙素为标志的骨组织代谢活动降低，从而影响患儿的骨骼塑造，引起骨化迟缓，表现为骨龄落后于正常水平。

本研究OSAHS 患儿身高、体质量、BMI、WtSDS和HtSDS 五个指标与正常儿童相比无明显差异，但实验组的WtSDS 和HtSDS 两指标的上限都超过2，显示可能对某些儿童生长发育造成了影响。实验组的BMI 指数高于对照组，两组差异具有统计学意义，这可能与其骨骼发育迟缓，身高落后于健康儿童，体质量比较高，造成BMI 指数高于正常健康水平，出现不同程度的肥胖有关。OSAHS 患儿普遍存在的睡眠时间不足，或睡眠质量差，这使得白天体育活动的水平受影响。有数据显示，睡眠紊乱1 h可造成白天活动减少3%，能量消耗降低，糖转化成脂肪增加［14］。OSAHS 成为肥胖的重要因素，而肥胖又加重OSAHS 患儿症状，同时肥胖使得胰岛素相对不足，造成糖代谢紊乱，加重脂质代谢异常并形成恶性循环。

本研究表明，OSAHS 可以影响患儿骨骼的生长发育，从而影响其身高的生长发育，其血清骨钙素含量降低，以及腕骨骨龄发育较正常偏低为此提供了进一步的证据。

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收稿日期: 2011-10-03 编辑: 李伟

作者简介: 李文丽，硕士研究生。Email: wenli0814@163． com

通讯作者: 范献良，教授，硕士生导师。Email: sdentfan@126． com