[关键词] 青少年;营养调查;营养状况;儿童营养障碍/ 流行病学

[摘　要] 目的:根据20 余年来我国青少年生长水平提高、营养状况改善的趋势,结合存在的问题,提出进一步改善的策略和措施。方法:系统分析全国学生体质健康监测数据,结合现场和实验室研究,制定各项青少年体质、健康评价标准。结果:我国青少年生长水平大幅提高,各营养问题检出率显著下降,但同时出现肥胖者大量增加、运动素质停滞下降、生长长期趋势后劲不足等问题。结论:应以加强学生常见病防治和提倡文明营养为核心,建立符合国情的生长和营养评价标准体系,将改善学生营养的工作重点逐步移向促进智力发展、改善低体重、基本控制营养不良和贫血发生;同时注意生长长期趋势的“双刃剑”作用,着重作好青少年肥胖防治,早期预防成年期疾病。

Investigations on the changes of growth and nutritional status of Chinese youths , and the improving strategies and measures upon them

JI Cheng-Ye △

(Institute of Child and Adolescent Health,Peking University, eijing 100083, China)

KEY WORDS　Adolescence ;Nutrition surveys ;Nutritional status ;Child nutrition disorders/ epidemiol

SUMMARY Objective : According to the secular changes of growth ,the improved status of nutrition , and the existing problems of Chinese adolescents for the last 20 years , several strategies and measures are suggested in order to improve the health levels of Chinese adolescents. Methods : The data of Chinese National Surveillance on Student’s Health and Physical Fitness were analyzed , combined with cooperative field survey and laboratory study. A series of norms and standards was set up in order to appraise adolescent growth level and detect nutritional problems. Results : The growth status of Chinese adolescents has been improved rapidly in recent years ,and the detecting rates of nutrition problems decreased significantly. However , several problems , such as the large increment of obesity , the popular evidence of lower motor abilities , and the shortcomings of Chinese adolescents to hold back their rapid physical growth have been noticed. Conclusion : We should continuously strengthen the prevention and cure of students’common diseases , further improve the nutrition status of Chinese adolescents , especially concern about the adolescents’relative low body mass , malnutrition and anemia.Keys to our school health practice are to advocate“nutrition civilization”and widespread school nutritional education. We have to pay attention to the two-sided influences of the secular growth changes , that is , to take a more active part in the prevention of obesity and its profound effects on the occurrence of non-infectious diseases during adulthood.

( J Peking Univ [ Health Sci ] , 2002 ,34 :525 - 529)

1 　中国青少年生长发育和营养状况全面改善

北京大学儿童青少年卫生研究所多年承担全国学生体质健康调研的技术指导工作。调研自1979年开始,每5 年一次,每次30 余万7～22 岁大、中、小学生参加,使用统一方法、标准,在统一时段完成^[1] ,是我国最具代表性的学生体质健康资料,在国际上也有重要影响。调研资料表明,改革开放以来我国学生的生长发育和营养状况出现了重大变化。

1.1 　生长发育水平大幅提高

不同群体、年龄青少年的生长发育水平出现显著“生长长期变化”( secular growth changes) ,突出表现在体格发育上。以7～17 岁身高增长量为例,城市男性(以下简称“城男”) 6. 2 cm(3. 0 cm/ 10 年) ,城市女性(以下简称城女) 4. 8 cm(2. 3 cm/ 10 年) ,乡村男性(以下简称“乡男”) 7. 5 cm(3. 6 cm/ 10 年) ,乡村女性(以下简称“乡女”) 6. 1 cm(2. 9 cm/ 10 年) 。乡村学生生长基数低,故身高平均增幅已超过城市。体重的增长比身高更迅猛, 城男达8. 2 kg(3. 9 kg/ 10 年) ,城女5. 1 kg (2. 5 kg/ 10 年) ,乡男5.4 kg(2. 6 kg/ 10 年) ,乡女3. 8 kg(1. 8 kg/ 10 年) ,城市增幅比乡村显著。学生体重指数(BMI 指数) [ 体重(kg) / 身高2 (cm) 2 ×104 ,反映身体充实度]和维尔维克指数[100 ×(体重kg + 胸围cm) / 2 ,反映体型] 均值全面上升,反映营养水平全面提高,正逐步赶上欧美日等发达国家水平^[2] 。2000 年与1979 年比,城市青少年中原普遍存在的“绿豆芽”体型者明显减少;乡村学生身高增幅大,而体重、胸围增长相对较小,身体充实度待继续改善。

生长长期变化以青春期发育提前最明显。以13 岁男生和11 岁女生(生长突增高峰年龄) 为例,21年中城男的身高和体重分别增长9. 1 cm 和11. 3kg ;城女增长6. 7 cm 和7. 2 kg ;乡男增长11. 2 cm 和8. 6 kg ;乡女增长9. 6 cm 和6. 4 kg。作为性发育重要标志的(女) 月经初潮和(男) 首次遗精年龄也不断提前。1985～2000 年,大城市、中小城市、富裕乡村和中下水平乡村女生初潮平均年龄分别从13. 1、13. 5 、14. 1 和14. 1 岁提前到12. 6、13. 1、13. 6 和13.9岁; 四群体男生的首次遗精年龄分别从14. 5、14. 7 、15. 6 和15. 7 岁提前到13. 8 、14. 2 、15. 0和15. 5岁。大城市青少年性发育提前趋势和发达国家二战后出现的生长长期趋势早期平均每10 年下降3～4个月(持续40 年左右) 态势相符。中小城市、富裕乡村、中下水平乡村群体的性发育年龄提前幅度顺次递减,提示我国大多数相对不发达地区青少年的性发育提前趋势刚开始,蕴藏着巨大生长潜力。随着我国全面步入小康、城乡人民生活水平提高,青少年性发育的提前趋势还将延续很长时间^[3] 。

1．2 　热量—蛋白质营养不良检出率显著下降

我国曾是世界上营养不良青少年人数最多的国家。按现有标准^[1] ,1950 年时7～17 岁青少年约40 %营养不良,半数属中、重度。解放后,去除自然灾害因素,青少年营养不良患病率逐步下降;20 世纪70 年代末, 城、乡青少年仍分别有14. 6 %和23. 6 %营养不良,原因是食物热量和营养素摄入不敷生长发育需要;到1995 年,重度营养不良完全消灭,中度营养不良下降到人群3 %以下;到2000 年,学生营养更出现质的改善,城男、城女、乡男、乡女营养不良检出率分别下降到4. 2 %、5. 1 %、7. 0 %和8. 7 % ,绝大多数为轻度,营养改善重点转向占城市群体10 %、乡村18 %的“较低体重”( relative underweight) ^[4]。

1.3 　贫血检出率逐步下降,程度显著减轻

20 世纪90 年代初, 贫血(多为缺铁性) 还是我国学生突出的营养问题。按WHO 标准的检出率高于35 %;学龄初儿童和青春期少年贫血普遍。7 岁城男、城女、乡男、乡女低血红蛋白检出率分别为42. 2 %、46. 8 %、45. 4 %和47. 7 %;14 岁城男34. 9 % ,城女40. 9 %; 12 岁城女35. 2 %、乡女36. 9 %。到1995 年,贫血检出率显著下降,降幅城市高于乡村,大城市高于中小城市;多数年龄组贫血检出率低于25 % ,且大多属“轻度贫血”。质的改善出现于2000年左右,多数年龄组贫血检出率降至15 %以下,中度贫血者(血红蛋白≤90 g·L - 1) 低于2 %;学龄初贫血患儿显著减少,城乡差异缩小^[5] 。

2 　存在问题

2．1 　肥胖成为新世纪我国青少年的重大健康隐患

我国1985 年曾制定身高别体重,用于筛查肥胖和超重。该标准符合当时国情,界值点比发达国家低;仅0. 33 %男生和0. 28 %女生被筛为肥胖。1991年开始,超重、肥胖检出率出现增长;1995 年后更出现全国范围迅猛增长。2000 年肥胖检出率城男、城女、乡男、乡女分别达8. 1 %、4. 1 %、3. 4 %和2. 3 %。肥胖、超重成为大城市青少年最突出的营养问题;和10 年前比, 四群体的肥胖检出率分别增长2. 8、3. 2、5. 8和4. 5 倍,正迅速接近欧美日发达国家(7～17 岁青少年分别为12 %超重和10 %肥胖) 水平。肥胖、超重率猛增的另一表现是高发人群正从6～9 岁男小学生向整个中小学阶段扩展。男小学生肥胖检出率继续攀升,北京已达1/ 5 ;同时在10～12 岁、13～15 岁、16～18 岁中小学生中,肥胖者也大量出现。肥胖、超重率持续、迅猛的增长预示着巨大隐忧,不仅给青少年带来巨大身心压力,且导致高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等成年疾病的发生呈明显低龄化趋势。青少年性发育的不断提前和肥胖伴随出现,导致成年后部分肿瘤(如女性乳腺肿瘤、男性前列腺癌等) 发病年龄提前,患病率增加。肥胖的治疗比营养不良更困难,反复性更大^[6] 。为此,今后儿童青少年卫生工作者将全力投入对青少年肥胖的防治工作,加快对成年疾病早期预防的基础、临床和干预的研究步伐。

2.2 　营养问题依然存在,原因出现质变

采用国际筛查标准发现,青少年营养不良依然是我国需着力解决的营养问题:西南、西北各省小学生营养不良检出率、大中学生低体重检出率都比沿海地区高2～3 倍;西南乡村学生的中度营养不良检出率,比京、津、沪三大城市高4. 4 倍。随着知识层次的提高,人们越来越重视青少年营养不良的另一表现———身高发育迟滞(低于同龄百分位数正常值的P3) 。该现象在西部乡村小学生中较多,少数有遗传、内分泌、慢性消耗性疾病等因素, 更多的(85 %) 系因自幼开始的长期营养不良造成^[7] 。

经济发达地区同样存在迫切需要解决的营养问题,突出表现为群体青少年中肥胖和较低体重并存,正常体重者反而减少的”双峰现象”(two peaks phenomenon) 。较低体重者特征是:身高基本正常、体型削瘦、肌肉不发达、肌力和肌耐力差,脑力工作能力低下。原因是膳食结构不合理,营养知识缺乏,导致热量—蛋白质摄入不能满足旺盛生长发育需要;错误的认知(如以瘦为美,盲目减肥) 和不良的饮食行为(偏食、挑食、吃零食过多等) 起着重要的推波助澜作用^[8] 。

青春期取代学龄初期成为贫血高发年龄。14岁城男、城女、乡男、乡女检出率分别为23. 9 %、27. 8 %、28. 3 %和33. 1 %; 其中3/ 4 属“边缘性”(marginal anemia , 血红蛋白低于正常值不足10g·L - 1) ;换言之,如注意摄入富铁膳食,辅以铁强化食品,贫血可迅速纠正;一旦忽视,即重新变成贫血。边缘性贫血尽管程度轻,但同样可导致学习能力下降,记忆力减退,学习效率低下。贫血还可使青少年耐力发展阻滞;影响免疫机能,对疾病抵抗力下降。贫血的主要原因是家长普遍缺乏铁营养知识,不善于为青少年选择富铁膳食。全国范围的学生家长问卷调查表明,70 %以上家长不知道什么是富铁食物;56 %不能正确选择富铁食物;62 %不知道饮食行为对膳食铁吸收的促进/ 阻抑作用。因防治贫血的自我保健意识差,多数家庭没采取主动措施帮助青少年纠正贫血。12～15 岁女中学生1/ 3 以上有不同程度月经不调症状,以经量增多、经期延长为主要表现。创伤、失血后的补铁措施,治疗肠道蠕虫感染和胃肠道溃疡,通过科学膳食增加体内铁储备,都应是今后防治青少年贫血的重要措施。

2.3 　我国青少年生长长期趋势的“后劲不足”问题亟待解决

通过中日学生比较,发现我国青少年在生长长期趋势上存在差距。伴随日本1955～1985 年期间经济的高速增长,日本青少年的生长曾出现持续30余年迅猛增长,不仅表现在生长突增上,且成年身高增加显著。1931～1995 年期间,日本成年男子身高从161. 8 cm 到170. 8 cm , 女子从151. 2 cm 到157. 8 cm ,分别净增9 cm 和6. 6 cm。中国青少年的增长同样迅猛,但相比之下有3 点不足: (1) 变化主要出现在城市地区,农村刚刚开始,部分贫困地区甚至没有明显的增长表现。城乡、地区发展不平衡是我国青少年未出现完全性长期增长的主要阻抑因素。(2) 日本青少年突增高峰期下肢的增长显著,是成年身高增长的主要动力;我国青少年的身高增长动力主要来自性发育提前,下肢增长和成年身高增长不显著。(3) 中国青少年体重低于日本,但体成分中体脂比重相对高,瘦体重(lean body mass ,骨骼、肌肉为主) 发育水平不高,制约着体格增长的“后劲”,今后还需在改善营养、加强锻炼、防治疾病等多方面付出艰苦努力^[8]。

3 　新世纪改善学生生长和营养的策略、方法与措施

新世纪我国青少年生长和营养状况的改善工作应继续加强,而且应将以往被动应付营养性疾病改为主动“出击”,以提倡“文明营养”为目标,以全民营养健康教育为重点,提高青少年和家长营养保健意识。

3.1 　建立青少年各项生长发育正常值和筛查营养问题的标准

包括以下4 类: (1) 以身高、体重(体格) 、肺活量、握力(机能) 、速度、耐力、柔韧性(运动素质) 等23 项指标为代表,全面制定了符合我国青少年生长发育特点的正常值范围,为科学、准确评价各年龄生长水平,提供重要的客观依据^[1]。(2) 建立了筛查青少年营养不良和肥胖的系列标准,由3 项标准组成:一是身高别体重标准,按现时体重,筛查营养不良和季成叶　中国青少年生长与营养状况变化和改善策略较低体重;二是BMI 标准,与身高别体重结合,筛查肥胖、超重;三是年龄别身高标准,根据现时身高,筛查长期营养不良导致的生长迟滞^[9] 。( 3) 引进Heath-Carter 体型图评价法并作改进,从三维立体角度分析骨骼、肌肉、脂肪等成分的有机联系,用于科研和运动等专业人才选拔,同时为准确区分肥胖和超重、正常体重和较低体重、营养不良等创造条件^[10] 。(4) 为早期筛查成年疾病的高危人群,正抓紧建立中国各年龄青少年血压正常值(筛查偏高血压) ,血糖正常值(筛查早期2 期糖尿病性糖耐量缺陷) ,中国青少年血脂图谱(由各类脂蛋白、甘油三脂、胆固醇等指标组成,筛查血脂偏高) 。这些标准和正常值的制定,将根本改变以往我国没有符合国情的标准,不得不参照国外标准的历史,对准确、合理评估青少年生长和营养状况有积极作用。使用这些标准和评估手段,对消除社会上有关青少年营养、减肥、健美等的错误宣传误导,也有纠偏的作用。

3.2 　科学指导营养,促进智力发展

这是将青少年营养改善工作向高层次发展的重要举措。我们对一些营养素通过中枢神经递质促进智力发展的作用进行过大量研究,如色氨酸可合成52羟色胺,增强注意力和记忆力;卵磷脂兴奋大脑、提高短时和长时记忆;糖类使脑组织获得充足、稳定血糖供应,加速脑蛋白质合成,提高学习和记忆;钙维持脑细胞兴奋性,激活大脑和间脑唤醒功能;铜维护脑神经髓鞘功能;维生素B1 协助氧化产能,保障脑组织获取充足能源;维生素B12参与甲基化代谢,促进神经髓鞘保持良好功能。我们正在深入研究如何通过保障青少年足量、稳定、均衡的营养素摄入,促进观察力、注意力、记忆力、思维力和想象力的全面发展。通过科学膳食安排和平衡膳食,保障五大核心营养素(足够热量—优良蛋白质、一定量脂肪和糖、丰富的钙、磷等无机盐、适量的微量元素和多种维生素) 摄入,对活跃脑的“唤醒状态功能区”、“信息加工区”、“心理—情绪调控区”起中介作用,比任何“补脑”保健品更能积极促进智力活动。今后有必要继续深入研究营养素通过提高神经递质生物活性,所起到的特殊“学习促进”作用^[11] 。

3.3 　将营养改善的重点人群转向较低体重者

新世纪中改善学生营养的另一重点目标是力争2015 年前将营养不良青少年控制在3 %以下;将改善营养的重点人群锁定在较低体重上。策略是一方面提高身体充实度,同时提升骨骼、肌肉发育水平,减低体成分中的体脂百分比。拟采取的主要策略包括科学安排膳食,提高早餐质量、推广学校午餐、多喝牛奶,多吃奶制品,鼓励学生自觉锻炼身体等。合理安排三餐膳食的具体措施有:按热量摄入要求,使早、中、晚3 餐热能安排控制在35 %、40 %和25 %左右;使膳食糖、蛋白质和脂肪三大供能营养素比例达到50∶35∶15 ;使肉、鱼、蛋、豆制品等优良蛋白质在蛋白质总摄入的比例达到50 %;加强饮食健康教育,帮助青少年克服偏食、挑食、过多吃零食等不良饮食习惯。

提高早餐质量,不仅有利于生长和体质健康,对提高学习效率也有很大帮助。中小学生的学习时间集中在上午。年龄越小,脑对血糖下降的耐受性越差;血糖稍下降, 则注意力明显涣散,记忆力下降,对学习内容不易理解、易遗忘,不能举一反三。许多小学生上午第3～4 节课时小动作增多不是简单品行问题,而是因早餐没吃好或质量不高,身体自动产生保护性适应机制,来应付大脑血糖水平的过早下降。主要措施是通过学校营养教育,向家长传授纠正随意性、单纯蛋白质型、单纯碳水化合物型等不合理早餐模式的方法^[12]。

要大力推广学校午餐。使之真正起到补充上午能源消耗,为下午学习活动准备新能源的承上启下作用,以改善学生体质,消除营养性疾病。具体措施是:实现学校午餐的结构合理化:热量占摄入总量的35 %～40 %;三大供热营养素均衡分配;提供充足的水果、蔬菜,以补充家庭膳食中不能保证的纤维素、铁、钙、维生素A 和C 等;同时通过集体午餐进行营养教育,帮助青少年建立良好饮食习惯。学校午餐需有可靠的社会保障系统,包括:定期或不定期的食品卫生监督,争取学校午餐的立法保障,午餐配制、烹调的监督机制,建立学校供食中心的软硬件卫生标准,从业人员的技术和卫生培训,食物配送、冷藏、储存、运输系统,建立学校应急事件处理程序。更远的目标是,在具备营养午餐基础的学校,制定(对体弱、肥胖、贫血学生的) 有针对性的特殊食谱确定营养素摄入量。

防治营养不良和较低体重的主要措施是: (1) 切实保障体育锻炼时间,发挥户外运动对生长发育的正向作用。对处于生长突增期的小学、初中生,鼓励多做跑、跳、蹲、腾、跃运动,活跃骨骺微细血循环,刺激钙、磷骨内沉积,促身高增长。高中生正值青春中后期,下肢骨已愈合。通过单杠悬垂、仰卧伸腰、跳跃摸高、托掌起踵等锻炼,使身高的增长通过脊柱得以延续。(2) 在提高身体充实度的同时,通过科学引导,帮助青少年锻炼肌力、从事耐力和有氧训练,使体成分向瘦体重率增加、脂肪率下降方向转化,做到结实而不肥胖、臃肿。(3) 加强对乡村青少年诸如肺结核、哮喘、风湿热等慢性消耗性疾病的防治;治疗宜抓早、抓彻底,使病愈青少年能充分利用青春期发育的良好机遇,实现充分、彻底的“赶上生长”(Catchup growth) ^[13] 。

3．4 　高度重视生长长期趋势的“双刃剑”效应

既要看到目前我国青少年出现的生长长期趋势的积极意义,又要注意克服消极影响。核心目标是防止肥胖发生,并对肥胖儿实行科学减肥。具体措施包括: (1) 准确筛查肥胖及其类型和严重程度,确定有针对性的减肥措施; (2) 科学安排膳食,包括合理安排热量,实行平衡膳食,做到既不妨碍肥胖少年的正常发育,又逐步实现热能的负平衡; (3) 针对不同的肥胖程度和类型,制定个体化的“运动处方”,科学进行有氧运动; (4) 引导肥胖少年将“以静为主”的生活方式转变为“以动代静”; (5) 提供饮食行为指导,帮助青少年改变不良饮食习惯,建立“文明营养”的健康模式; (6) 通过“健康促进学校”(health promoting school) 等社会动员渠道,为肥胖少年的科学减肥提供良好的外环境,帮助他们取得家长和亲友的坚定支持^[14] 。

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(2002209203 收稿)

(本文编辑:景　霞)