孟宪亮¹ ,刘丰春²

(青岛大学医学院,山东青岛　266021 1 2001 级硕士研究生; 2 人体解剖学教研室)

身高、体质量和骨龄等都可以反映人的生物学年龄,但骨龄是更为精确的指标,所以,骨龄对于评价人的生长发育具有更重要的意义。有关骨龄的研究多见于20 世纪60 年代前后的国内外文献。近10 年来,随着人民生活水平不断提高,我国青少年的生长发育发生了显著变化¹。全身许多部位如肩、肘、膝、踝、腕及骨盆等,均可用于确定骨龄,但多局限于腕部²。有关股骨上部骨松质X 线测量³及膝部干骺愈合的研究资料⁴年代久远,且未见胫、腓骨下端的相关报道。因此,有必要对现代青少年骨龄的变化进一步进行研究。现将国内外有关骨龄的应用解剖学研究进展综述如下。

1 　骨龄研究的技术和方法

人类骨化过程遵循着相同的规律,以管状骨为例,在一定时间有继发骨化中心出现,而后骨化区域不断扩大、成形,逐渐形成骨骺,最后随着骨骺与骨干的愈合而到达成熟阶段,各骨所出现的变化程度(无论其发育属提前或落后) 均基本一致,因而可根据X 线片上的不同影像来判断骨骼骨化程度,确定骨龄。

目前国际通用的骨龄标准主要有3 种: ①标准图谱法:由Todd 于1937 年首创,并经Greulich 和Pyle 多次修改而成的手腕部骨骼成熟的系列X线图谱。该图谱为男、女孩各设置一套X线片,每张X线片代表一个年龄标准骨龄,评价时只需将未知X线片与图谱逐一对照,找出最相近之标准,即可确知其骨龄⁵。该方法简单明确,在国际上被广泛使用。②计分方法:由Tanner 等于1959 年设计而成。根据手腕各骨在成熟过程中的形态变化,人为地将其划分成不同阶段,给予相应分数,再综合各骨的分数(完全成熟为1 000 分) ,即可换算为骨龄。该方法成功地将生物现象转化成以数字方式表示的骨龄,适用于对个体的发育速度进行比较,使用虽较麻烦,但主观成分较少,使用较图谱方法更普遍。③百分计数法:我国目前使用的是李果珍于1979 年在对中国正常儿童青少年上肢骨发育进行观察的基础上创建的“百分计数法骨龄标准”,原理同上,成熟总分为100 分⁶。观察手腕部某些骨化中心的出现及骨干骺愈合的年龄,结合其他发育现象(如月经初潮、青春期生长突增等) ,以衡量个体的成熟程度。该方法结果可靠明了,但各指征之间缺乏有机联系,无法全面反映骨骼的发育及成熟程度⁷。

2 　下肢骨干骺愈合的研究

2. 1 　国内研究概况

1978 年,上海第一医学院《X 线诊断学》编写组提出,股骨下端、胫骨上端、腓骨头的愈合时间为17 岁,女性愈合时间为15～18 岁,女性比男性提前2 年⁸ 。胫骨下端、腓骨外踝为16～18 岁,女性为15～17 岁,女性比男性提前1 年。1993 年,王溱⁹ 提到股骨下端愈合时间为18～23 岁,胫骨上端为19～21 岁,腓骨头为19～24 岁,胫骨下端为17～19 岁,腓骨外踝为17～19 岁。1998 年,曹来宾¹⁰ 研究认为国人胫腓骨远端骨骺的愈合时间为17～19 岁。2001 年,吴恩惠¹¹的研究结果显示,股骨下端干骺愈合时间男性为17～19 岁,女性为14～16 岁,女性比男性提前3 年;胫骨上端男性为17～19 岁,女性为16～18 岁;腓骨头男性为17～19 岁,女性为16～18岁;胫骨下端男性为16～18 岁,女性为15～17 岁;腓骨外踝男性为16～18 岁,女性为15～17 岁。席焕久¹²报道,西安市青少年干骺愈合时间,股骨下端为男20 岁,女19岁;胫骨上端为男21 岁,女20 岁;腓骨上端为男20 岁,女19岁。开原县农村青少年干骺愈合时间,股骨下端为男18.7岁,女17.7岁;胫骨上端为男21.1岁,女18.7岁;腓骨上端为男19. 5 岁,女17. 5 岁。张乃恕等¹³报道,股骨下端愈合时间为男17～20 岁,女15～18 岁;胫骨上端为男17～20 岁,女15～18 岁;腓骨上端为男17～20 岁,女15～18 岁。徐济达等¹⁴ 报道,男女之间骨化顺序没有大的差异,但女性骨化较早,男女差1～3 岁。男、女胫骨上、下端宽度的X 线测量值。

2. 2 　国外研究概况

Ascadi 等¹⁶ 于1970 年曾对股骨上部骨松质的年龄变化进行了分期,Todd¹⁷ 和Greulich 等⁵ 对骨龄问题均有报道,但未见股骨下端及胫腓骨两端愈合情况的详细资料。

3 　骨龄和月经初潮的关系

国内外对骨骼发育和性成熟的关系进行的长期研究表明,骨龄和月经初潮之间存在着极其密切的关系。季成叶等¹⁸ 研究结果显示,月经初潮时间为11～15 岁,初潮年龄和骨骼发育状况高度相关,如果女孩初潮发生较早,其骨龄必然是提前的;如果初潮发生晚,骨龄也必然落后。Simmons¹⁹对200 名女孩进行的长期追踪观察结果显示,绝大多数女孩在骨龄(指Todd 图谱骨龄) 13. 5～14. 0 岁时出现初潮;初潮年龄的变异范围是初潮骨龄的两倍;变异程度也是时间年龄比骨龄大的多。如初潮骨龄在均数±3 个月范围内者占67.4 % ,在均数±9 个月范围内者占96. 4 %;相反,初潮年龄在均数±3 个月范围内者仅占17. 4 % ,同时却有47. 8 %分布在均数±12 个月范围以外。Marshall²⁰ 所观察59 名初潮女生中,有50 名的骨龄(Tanner 计分骨龄) 在13～14 岁之间,标准差仅为0. 39 岁;而她们的初潮年龄是10～15 岁,标准差达0.84 岁。Simmons¹⁹ 还分别对骨龄、身高、体质量、身高/体质量以及身高和体质量的年增长率等指标和初潮年龄的相关值(在各年龄组内) 进行了比较,结果显示与骨龄的相关值最高。据此认为,骨龄不仅比时间年龄,而且比其他发育指标更密切地和初潮发生有关,骨龄更精确地反映了初潮年龄。

某些长期追踪观察结果还显示,骨龄和性成熟的密切关系不仅体现在初潮发生时,而且体现在整个女性生长发育过程中。有人根据女孩初潮发生年龄的早晚,将其分成早熟、平均、晚熟三组进行比较,结果显示,早熟组女孩的平均骨龄从7 岁起直到成熟,始终比其他两组女孩提前,而平均组女孩在相应阶段中骨龄虽然落后于早熟组,却始终高于晚熟组女孩的平均水平。从2 岁起,女孩的骨龄就和其将来的初潮发生年龄相关。如果某女孩的骨龄一直提前,她将比一般儿童更早进入青春期,更早出现月经初潮。但并非所有学者都同意这一推断。有人发现,尽管在某些小年龄时的骨龄和初潮年龄相关,如Marshall 研究结果显示8 岁女孩骨龄和其后初潮年龄相关系数为0. 49 ,但其相关值并不都适用于对青春期前的女孩未来的初潮年龄进行预测。

根据骨龄和初潮时间年龄之间的密切关系,可以在已知拍片当时骨龄和时间年龄的情况下,预测女孩的初潮可能发生年龄。Maresh²¹ 观察了51 名初潮女生,发现9 名早熟者(初潮发生在12 岁前) 的骨龄都大于时间年龄,而且初潮发生越早两者差距越大;晚熟的22 名女孩中有21 名骨龄小于时间年龄(只有1 名骨龄等于时间年龄) ,而且初潮越晚两者差距越大;至于另外20 名在12. 0～13. 5 岁时来初潮的女孩,骨龄和时间年龄无明显差异。Marshall 的观察不仅证实了这一判断,而且计算出初潮骨龄比时间年龄的提前(或落后)(以SA - CA 表示) 与初潮时间年龄(以CA 表示) 之间存在着明显的负相关关系(相关系数r = - 0. 721) ;由此设计了以(SA - CA) / CA 预测初潮发生年龄的单项回归方程,可用于对10～15 岁女孩进行预测: ①个体女孩初潮的可能发生年龄; ②95 %女孩初潮的可能年龄(正常值范围) 。

我国近年来有关骨龄与性成熟关系的研究进展迅速,一些研究集中探讨拇指内侧种籽骨出现及第二指骨末节干骺愈合与月经初潮的关系,所得结论与国外学者大致相同,认为两者均为青春期重要的骨发育指征。张国栋²² 对152 名中国女孩进行的追踪观察发现,所有女孩在初潮之前均有该种籽骨出现,无一例外。种籽骨平均出现在初潮前0. 87 岁,而第二指骨末节干骺愈合平均发生在初潮后0. 61 岁;根据两者与初潮年龄之间高度的相关值,制订了以中国人为应用对象的预测初潮的直线回归方程。赵融²³ 观察到山西农村少女平均初潮年龄晚于种籽骨出现年龄2. 7 岁。种籽骨的出现代表了女性青春期生长突增的开始,此后平均要经过2.8 岁才有初潮发生。初潮前后骨化过程显著加速,现已得到证实。如邹蕤宾24 观察到,不论初潮年龄大小如何(只要是在正常范围内) ,初潮前后均见干骺愈合显著加速。如第一掌骨骨骺一般在初潮发生后5～7 个月愈合,其余掌指骨的愈合则在初潮后1 年左右。同时,还发现某10岁而来潮已3. 5 年的幼女(患下丘脑肿瘤) ,其骨龄大于另一名22 岁但尚未来潮的女孩。11～14 岁已来潮女孩的骨龄显著大于同龄未来潮者;而10 岁初潮女孩的骨龄和14 岁初潮女孩的骨龄非常接近。

4 　研究骨龄及骨龄和月经初潮关系的意义

骨龄及骨龄和月经初潮关系的研究可为临床诊断提供可靠的资料和解剖学数据,在临床工作中具有重要的参考价值,可为矮小身材青少年的增高治疗和选择最佳治疗时间提供重要的临床依据。通过骨龄测定可判断骨的发育是否正常,鉴别正常的骨骺与骨折、病理性改变,估计骨骺疾病的发病时间,对内分泌、代谢、营养等各种全身性疾病进行综合分析、诊断,为进一步治疗提供有力的证据。同时还为人类学和法医学鉴定提供新方法。另外,这一研究有助于及早了解个体女孩的生长发育潜力及性成熟的趋势,对选拔运动员等有参考价值。比如有两个同年龄、同身高的女少年篮球运动员,其一骨龄已近成熟,骨骺即将愈合,说明初潮即将发生,预示身高增长速度将趋减慢;另一位骨龄较小,说明其身高可能具有更大增长潜力,在同样条件下更具培养前途。若将骨龄、身高、体质量、月经初潮及第二性征等发育资料综合起来,可设计各种生物年龄公式,以综合评价儿童的营养及性发育状况。据此可及早制定训练计划,及早安排生理卫生课,加强青春期保护。例如,初潮前后为各长骨骨骺加速愈合时期,跌扑等损伤易致干骺分离,安排锻炼及劳动负荷量时应予充分重视。骨龄也是诊断内分泌疾病的重要指征,对接受激素治疗的病儿进行骨龄追踪观察,有助于了解骨骼愈合过程,准确判断疗效。此外,还可以利用种籽骨的出现对初潮的发生进行预测,对帮助减轻某些健康女孩因月经迟迟未来而产生的心理压力,同样具有实用价值²²。

[关键词] 　骨龄;青少年;解剖学;综述

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(本文编辑　黄建乡)